Sabtu, 11 Juni 2011
08.17 | 
Diposting oleh
indra.skep
Kerusakan integritas jaringan
Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko untuk mengalami kerusakan integument, kornea, atau jaringan membrane mukosa.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal
Psoriasis
Eksim
Lupus eritematosus
Skleroderma
(Perubahan-perubahan metabolik dan endokrin)
DM
Hepatitis
Sirosis
Gagal ginjal
Ikterik
Kanker
Disfungsi tiroid
(Bakterial)
Impetigo
Folukulitis
Selulitis
(Virus)
Herper
Ginggivitis
AIDS
(Jamur)
Dermatofitosis
Kaki atlet
Vaginitis
Berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi ke jaringan
DM
Penyakit ginjal
Obesitas
Dehidrasi
Perubahan vaskular perifer
Statis vena
Arteriosklerosis
Anemia
Kelainan kardiopulmonal
Anoreksia nervosa
Tindakan
Berhubungan dengan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
Status puasa
Pembedahan
Berhubungan dengan imobilisasi : efek sedasi
Berhubungan dengan trauma mekanik
Kawat rahang
Traksi
Gips
Alat ortopedik
Berhubungan dengan efek-efek radiasi pada sel-sel basal dan epitelium
Berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan
Torniket
Papan kaki
Restrein
Balutan, plester, larutan
Kateter urine
Selang nasogastrik
Selang endotrakeal
Bidai/prostese oral
Lensa kontak
Situasional (Personal, situasional)
Berhubungan dengan trauma kimia
Ekskresi
Sekresi
Bahan-bahan berbahaya
Berhubungan dengan iritan lingkungan
Iritasi-luka bakar sinar matahari
Suhu
Kelembaban
Parasit
Sengatan serangga
Inhalas
Berhubungan dengan efek-efek tekanan atau imobilisasi
Maturisional
Berhubungan dengan kulit kering, tipis, penurunan vaskularitas dermal : efek penuaan
Data mayor
Gangguan kornea, integumen, atau jaringan membran mukosa atau invasi struktur tubuh (insisi, ulkus dermal, ulkus kornea, lesi oral)
Data minor
Lesi
Edema
Eritema
Kekeringan membran mukosa
Leukoplakia
Lidah kotor
Kriteria hasil
Individu akan :
- Mengidentifikasi penyebab kerusakan jaringan mekanik.
- Berpartisipasi dalam perencanaan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
- Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka jaringan.
Intervensi
- Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi untuk menghindari periode tekanan yang lama.
- Untuk kerusakan neuromuskular
- Ajarkan klien/orang terdekat tindakan yang tepat untuk mencegah tekanan, robekan, gesekan, maserasi.
- Ajarkan untuk mengenali tanda-tanda awal kerusakan jaringan
- Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam.
- Dengan sering tingkatkan perputaran tubuh dengan pengangkatan minor dalam berat badan.
- Jaga kulit tetap bersih dan kering.
- Hindari pengelupasan epidermis saat melepas plester.
- Gunakan alat yang menyebarkan tekanan jika diperlukan
- Batasi posisi kepala pada klien berisiko tinggi sampai kurang dari 30ยบ. Hindari penggunaan tempat tidur yang bagian lututnya dapat terlipat.
- Gunakan metoda untuk menampung inkontinensia usus atau kandung kemih.
- Ajarkan aplikasi yang tepat dari kantong stoma.
- Gunakan teknik kantong stoma untuk menahan drainase dari fistula/ulkus.
- Anjurkan sabun ringan yang tidak merubah pH kulit.
- Ajarkan menggunakan sarung tangan/baju pelindung apabila menggunakan produk kimia dalam lingkungan pekerjaan.
Kerusakan integritas jaringan kulit
Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kerusakan jaringan epidermis dan dermis.
Faktor yang berhubungan
(Lihat kerusakan integritas jaringan)
Data mayor
Gangguan jaringan kulit epidermis dan dermis
Data minor
Pencukuran kulit
Eritema
Lesi
Pruritus
Kriteria hasil
Individu akan :
- Mengidentifikasi faktor-faktor penyebab untuk ulkus karena tekanan.
- mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan.
- berpartisipasi dalam rencana pengobatan yang dianjurkan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
- Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka ulkus dermis.
Intervensi
- Identifikasi tahap perkembangan ulkus dekubitus
- Tahap I : Eritema yang tidak memutih dari kulit yang utuh.
- Tahap II : Ulserasi pada epidermis dan/atau dermis.
- Tahap III : Ulserasi meliputi lemak sub kutan
- Tahap IV : Ulserasi menembus otot rangka atau struktur penunjang.
- Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan, bilaslah seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan.
- masase dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi; jangan masase area jika tampak kemerahan.
- Lindungi permukaan kulit yang sehat dengan satu atau kombinasi berikut.
- Oleskan lapisan tipis cairan coplymer skin sealant.
- Tutup area dengan balutan film permeable lembab.
- Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif; timbang individu setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status.
- Pikirkan rencana penatalaksanaan luka tekan dengan menggunakan prinsip-prinsip penyembuhan luka :
- Kaji status luka tekan (warna, bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit)
- Bersihkan jaringan nekrotik (kolaborasi dengan dokter)
- Bilas dasar ulkus dengan cairan salin steril.
- Lindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma.
- Tutup luka tekan dengan balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab (mis; balitan film, balutan kassa lembab).
- Hindari agen-agen yang dapat mengeringkan (lampu pemanas, cream magnesium).
- Pantau tanda-tanda klinis dari infeksi luka.
- Kunsulkan dengan perawat spesialis atau dokter untuk pengobatan luka tekan tahap IV.
- Rujuk ke agensi keperawatan komunitas jika diperlukan tambahan bantuan di rumah.
Risiko kerusakan jaringan kulit
Kriteria hasil
Individu akan :
- Mengekspresikan hasrat untuk ikut serta dalam pencegahan luka tekan.
- Menggambarkan etiologi dan tindakan-tindakan pencegahan.
- Memperlihatkan integritas kulit bebas dari luka tekan.
Intervensi
- Pertahankan kecukupan masukan cairan untuk hidrasi yang adekuat ( + 2500 ml/hari, kecuali ada kontraindikasi). Periksa membran mukosa dalam mulut terhadap kelembaban dan periksa berat jenis urine.
- Tetapkan jadwal untuk pengosongan kandung kemih (mulai dengan setiap 2 jam). Jika individu mengalami kekacauan mental, tetapka bagaimana pola kontinens dan lakukan intervensi sebelum terjadi inkontinens. Jelaskan masalah kepada individu dan pastikan kerjasama untuk perencanaan.
- Apabila terjadi inkontinens, cuci perineum dengan cabun cair yang tidak merubah pH kulit dan oleskan pelindung untuk daerah perineal (pembersih).
- Berikan dorongan latihan rentang gerak dan mobilitas gerak badan, bila mungkin.
- Ubah posisi atau instruksikan individu untuk berbalik atau mengangkat badan setiap 30 menit sampai 2 jam, tergantung pada faktor penyebab lain dan kemampuan kulit untuk pulih dari tekanan.
- frekwensi dari jadwal mengubah posisi tubuh harus ditingkatkan jika ada area yang memerah yang tampak tidak hilang dalam 1 jam.
- Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan gesekan; batasi posisi fowler’s hanya 30 menit pada suatu waktu.
- Gunakan jumlah staf yang cukup untuk mengangkat pasien di tempat tidur atau kursi daripada menarik atau mendorong permukaan kulit.
- Instruksikan individu untuk mengangkat dirinya dengan menggunakan lengan kursi setiap 10 menit jika mungkin atau bantu individu bangkit dari kursi setiap 10-20 menit, tergantung pada faktor-faktor risiko yang ada.
- Amati adanya eritema dan kepucatan, dan lakukan palpasi untuk mengetahui adanya kehangatan dan jaringan seperti spon pada setiap perubahan posisi.
- Jangan gosok area kemerahan atau menggosok diatas tonjolan tulang.
- Tingkatkan masukan karbohidrat dan protein untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif; timbang individu setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status.
- Instruksikan individu dan keluarga tentang teknik-teknik spesifik yang digunakan dirumah untuk mencegah ulkus akibat tekanan.
